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Pre Check-in

Um Ihren ersten ACP-Termin so unbürokratisch wie möglich zu gestalten, möchten wir Sie bitten, dass Sie diesen Check-in Fragebogen auszufüllen und wenigstens 6 Stunden vor Ihrem Termin an uns zu senden.

Mein erster ACP-Termin ist vereinbart für folgendes Datum *

Anrede *

Herr

Frau

Divers

Vornamen *

Namen *

Straße, Haus-Nr. *

PLZ *

Ort *

E-Mail *

Telefon *

Gutschein-Nr., falls vorhanden

Ich bestätige, dass ich *

nicht schwanger bin

nicht unter wiederholt auftretender Epilepsie leide

nicht unter einer Kälteallergie leide

in den letzten 6 Monaten keinen Herzinfarkt hatte

in den letzten 6 Monaten keinen Schlaganfall hatte

Hier ist Platz für Ihre Nachricht an uns

Datenschutz & Kontaktaufnahme *

Ich bin ausdrücklich einverstanden, dass ich bzgl. Themen im Zusammenhang mit meinem vereinbarten Termin kontaktiert werden darf.

Ich bestätige, mit den Datenschutzerklärung, die auf dieser Website veröffentlicht sind, einverstanden zu sein.

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